Monica Mihaltan*, Fl. Mihaltan**
*Ambulator Spitalul Clinic Coltea – Oftalmologie – Bucuresti
**Institutul de Pneumologie “M.Nasta” – Bucuresti

introdus la 01.01.2006

 

Rezumat
Sindromul de apnee in somn de tip obstructiv (SASO) este o maladie din ce in ce mai bine cunoscuta din punctul de vedere al interferentelor cu celalalte afectiuni. Autorii prezinta asocierea acestei perturbari a somnului cu glaucomul. Este o analiza complexa in care se iau in consideratie aspecte care tin de istoricul si prevalenta asocierii, mecanisme patogenice sau atitudini terapeutice.Concluzia acestui referat general este ca in cazul unui glaucom cu tensiune normala se impune adesea si o cercetare a unei posibile asocieri a unei tulburari respiratorii in timpul somnului.

Cuvinte cheie

  • glaucom
  • sindrom de apnee in somn de tip obstructiv

Sindromul de apnee in somn de tip obstructiv (SASO), o afectiune subdiagnosticata in multe tari , care consta in repetate episoade de colaps de cai aeriene superioare in timpul somnului este din ce in ce mai bine descifrata din punctul de vedere al consecintelor asupra organismului. Diagnosticul unei astfel de afectiuni se face plecand de la numarul de apnei si hipopnei per ora de somn ( I A/H =index apnei-hipopnei ) care trebuie sa fie mai mare de 10 pentru a confirma diagnosticul (1).

O apnee are o durata de cel putin 10 secunde iar o hipopnee este sub acest barem de 10 secunde. Se stie pana acum ca o fragmentare a somnului induce o deprivare cronica a somnului ,o agravare a functiei cognitive zilnice si a calitatii vietii,o marire a numarului de accidente de masina in trafic,a tulburarile cardio-respiratorii cu aparitia hipertensiunii, a aritmiilor cardiace, a infractului miocardic,insuficientei cardiace si accidentelor vasculare (2,3,4). Prototipul de pacient identificabil de obicei la examinarea fizica este barbatul obez (cu body mass index-BMI >28 kg/m2) si circumferinta gatului egala sau peste 40 cm.

Recent au fost descrise si manifestari oculare legate de SASO ca de exemplu: neuropatia de nerv optic ,modificari de camp vizual, edem papilar,glaucom cu tensiune normala,, pseudotumori cerebrale,neuropatia optica nonarteritica ischemica si complicatiile de segment anterior ca de exemplu : ptoza de pleopa superioara sau ectropion de pleoapa inferioara, blefaroschalasis,trichiasis,conjunctivita cronica,keratoconus,keropatii de expunere, ochi uscat,eroziunea corneana recurenta , cheratita,endoteliopatii progresive,etc. ( 5,6). Eforturile din literatura de specialitate de a demonstra aceste conexiuni s-au materializat in cateva studii, putine la numar care incearca sa elucideze aceste conexiuni. Ele s-au orientat in principal spre investigarea prevalentei manifestarilor oculare la aceasta categorie de pacienti dar si pentru a observa progresul acestora in timp. Noi vom aborda in acest referat doar interrelatia SASO -glaucom.

Istoricul asocierii SASO- glaucom
O posibila legatura intre SASO si aparitia glaucomului a fost pentru prima data raportata de Walsh si Montplasir in 1982. Ei au gasit atunci cele doua afectiuni la 5 pacienti din 2 generatii ai unei familii si au si enuntat prima ipoteza legata de o posibila corelatie intre severitatea glaucomului si gradul sindromului de apnee.De atunci au aparut si alte raportari legate de alte posibile asocieri SASO-afectiuni oculare. (Thorax 1982;37: 845-849).

Prevalenta asocierii
Dupa unii autori jumatate din bolnavii cu glaucom cu tensiune normala si 1?3 dintre cei cu glaucom primar cu unghi deschis au SASO. Si alti cercetatori au constatat ca pacientii care au SASO par sa aiba un risc neobisnuit de mare de a face un glaucom (7) . Un studiu efectuat la clinica Mayo in Jacksonville a descoperit la 33% din pacientii cu acest sindrom, glaucom, autorii sugerand necesitatea “screeningului” oftalmologic la bolnavii cu astfel de afectiune pentru a nu trece neobservat un glaucom.

Este de fapt vorba de un studiu prospectiv al Dr. Bendel unde toti pacientii( 51% fiind de sex masculin, cu varsta medie de 62 de ani, cu “body mass index” de 35 -peste 30 considerandu-se a fi obez-, cu un index de tulburari respiratorii in medie de 37) au facut un examen complet oftalmoscopic, incluzand TO (tensiunea intraoculara)( in medie 16 mmHg), gonioscopie, perimetrie computerizata si biomicroscopie fundului de ochi cu focalizarea nervului optic la noile cazuri de SASO; s-a decelat cu aceasta ocazie la 2,4% hipertensiune oculara (? de 21 mmHg) rezultate similare cu investigatiile din masa populationala . Surpriza insa a fost ca 33% din pacientii depistati cu SASO erau deja diagnosticati cu glaucom ; dintre acestia 63 % erau diagnosticati prin modificarile existente la nivelul nervului optic si alti 4 fusesera diagnosticati in afara serviciului. Nu s-au gasit dovezi ca sexul, BMI sau I AH este legat de prezenta glaucomului rezultatele insa au sugerat o corelatie intre cresterea TO in paralel cu valoarea BMI (o crestere de 0,3 mmHg per crestere de 5 unitati a BMI) si existenta unor valori mai mici la barbati decat la femei (7).

O comparatie intre frecventa modificarilor campului vizual si ale nervului optic la pacientii normotensivi cu SASO si un esantion de populatie fara aceasta patologie a somnului s-a efectuat intr-un studiu pe un lot de 41 de chinezi ; s-a apelat in acest sens la o examinare oftalmologica complexa,o anamneza sistematica ,polisomnografii,30 de perimetrii computerizate centrale, evaluaride indicatori VF ( “visual field”) si modificari de disc optic. S-a gasit in lotul cu SASO indicatorii VF si incidenta modificarilor glaucomatoase de disc de 4 ori mai mari decat in esantionul de control. Nici unul dintre pacienti nu a suferit de o complicatie a segmentului anterior (2).Pe de alta parte acele documentatii evaluative care au urmarit asocierea au constatat ca apnei sau hipopnei sunt prezente la 75% dintre pacientii suspectati sau confirmati cu glaucom dar nu si in loturile fara glaucom.La cei cu suspiciunea de glaucom care nu aveau apnei sau hipopnei s-a identificat un sindrom de rezistenta la nivelul cailor aeriene superioare care este de multe ori o trambulina spre achizitionarea unui SASO (8).

Relatii glaucom- SASO moderat
Pentru detectarea semnelor precoce de glaucom la cei cu SASO se poate masura grosimea retiniana a stratului fibrelor nervoase (“the retinal nerve fiber layer” -RNFL).O incercare de a depista pacienti cu SASO si de ai grupa din punct de vedere al severitatii, combinand examene clinice, neurologice, oftalmologice ( acuitatea vizuala, examen biomiocroscopic, aplanotonometrie, gonioscopie cu lentila cu trei oglinzi si biomicroscopia fundului de ochi ) a permis retinerea doar a celor care au cele doua afectiuni amintite anterior excluzand bolnavii cu alte boli sistemice sau oftalmologice (9). . La cei ramasi s-a remarcat o scadere a grosimii acestui strat RNFL corelabila cu severitatea SASO.O posibila explicatie a acestei modificari este scaderea perfuziei oculare datorita hipoxiei si vasospasmului si acest fapt ar putea precede semnele clinice detectabile ale glaucomului la SASO.

Daca SASO poate determina glaucom leziunile de nerv optic ar putea aparea datorita episoadelor de hipoxie nocturna repetitive sau prin cresterile de tensiune intraoculara la sfarsitul apneilor. O incercare de a determina aceasta tensiune ( cu ajutorul unui pneumotonometru) la sfarsitul unor apnei lungi a demonstrat insa ca nu erau diferente semnificative intre o respiratie normala si o apnee prelungita. Aceasta constatare dovedeste ca doar hipoxia altereaza nervul optic iar sindromul de glaucom cu tensiune normala si SASO sunt induse de un factor necunoscut (10) .

Mecanisme patogenice
Apneile repetate pot induce leziuni anoxice ale nervului optic , cu efect indirect pe fluxul sanguin principal al nervul optic.Ele permit instalarea de modificari circulatorii hemodinamice ,accentueaza inflamatia si influenteaza o serie de factori neuro -umorali (7). Mai tarziu poate apare secundar o hipertensiune indusa pe cale simpatica,arterioloscleroza, dereglari vasculare datorate dezechilibrului dintre oxidul nitric cu efect vasodilatator si endotelina (vasoconstrictoare ), anomalii de agregare plachetara si activari ale acestora care toate permit aparitia de microinfarcte ale nervului optic sau cresteri episodice ale presiunii intracraniene(2) . Absenta statistic semnificativa a diferentelor dintre incidenta glaucomului cu tensiuni mari in lotul cu SASO (3.66%) fata de esantionul de control (2.94%) este regasita intr-un alt studiu pledand impotriva ipotezei nerecunoasterii unui glaucom cu tensiune nocturna crescuta ca o cauza a neuropatiei optice fapt sugerat si de Marcus si colab.(11) Se nasc si unele intrebari logice legate de aceasta ipoteza a modficarilor patogenice :

  • pentru formele severe cu durate lungi ale apneilor din SASO se poate ajunge la neuropatii severe? si
  • cand aceste neuropatii ar putea fi reversibile la terapie (1).

Unii autori nu au gasit corelatii intre indexul de apnei/hipopnei(I AH) si performantele VF (Mojon si colab) si nici corelatii intre durata SASO si performantele VF.

Tratament
Asocierea glaucom-SASO trebuie adesea analizata si prin prisma terapiei cu influente biunivoce deoarece aceasta tulburare din timpul somnului este un factor de risc variabil pentru instalarea glaucomului iar tratamentul acesteia prin CPAP ( “continuos positive airway pressure”) o modalitate de ventilatie non invaziva care tine deschise caile aeriene superioare si impiedica colapsul acestora (1) este cu influente indirecte , benefice asupra acestei afectari oculare.Astfel autori germani (12) au demonstrat ca introducerea CPAP la pacienti cu glaucom normotensiv cu 7 ani de evolutie progresiva cu trabeculectomii si medicatie adiacenta (miotice,inhibitori de anhidraza carbonica,blocanti sistemici de calciu si aspirina) permite stoparea progresiei leziunilor de disc optic si influenteaza evolutia la distanta a glaucomului .

S-a mai descris in literatura si un alt aspect terapeutic particular .Acetazolamida folosita in tratamentul glaucomului dar si al SAS de tip central poate induce atunci cand pacientul are si un SASO si un sindrom confuzional sau delirium prin fluctuatii ale nivelului de atentie si de avertizare agravand acidoza metabolica. Intreruperea acestei terapii si instituirea CPAP permite corectarea acestei iatrogenii medicamentoase. SASO poate grabi instalarea acestui sindrom confuzional .Acetazolamida un inhibitor de anhidraza carbonica creste excretia de bicarbonati, de sodiu,potasiu,apa, crescand fluxul de urina alcalina si astfel permitand instalarea acidozei metabolice.Actiunea sa este pe chemoreceptorii periferici si centrali determinand modificari de pH sistemice si la nivelul creerului care se adauga cresterii de Pa CO2 cauzata de episoadele de apnee . De aceea SASO trebuie luat in consideratie in diagnosticul diferential la pacientii cu delirium (13).

Concluzii
Datele demografice ale multor studii ( si Mohsenin si colab.)(14) demonstreaza ca SASO moderat si sever apar de obicei la adultul de varsta medie de sex masculin care constituie partea activa a societatii .Frecventa glaucomului asociat unei patologii care tine de perturbarea somnului impune uneori si angrenarea oftalmologului in investigatiile de rutina ale SASO. Rolul oftalmologului in screeningul precoce pentru identificarea unei neuropatii optice cu potential de orbire la acest grup de pacienti are din acest punct de vedere si o importanta economica. Daca pe de alta parte se intalneste un pacient cu o cauza necunoscuta de neuropatie optica , unii diagnosticati si tratati ca glaucoame normotensive este interesant de extins anamneza si de chestionat pacientul referitor si la calitatea somnului iar cei cu suspiciune de SASO investigati suplimentar in serviciile de pneumologie..

Bibliografie

1. Fl.Mihaltan-Tulburari respiratorii in timpul somnului-Ed.stiintelor medicale (Lider)-2002, Bucuresti
2. Moderate to severe obstructive sleep apnoea patients is associated with a higher incidence of visual field defect-Eye (2006) 20, 38-42. doi:10.1038/sj.eye.6701785; published online 14 January 2005
3. Krug P. Snoring and obstructive sleep apnea. Ass Operating Room Nurses J 1999; 69: 792-801.
4. Guilleminault C, Stoohs R, Clerk A, Cetel M, Maistros P. A cause of excessive daytime sleepiness. The upper airway resistance syndrome. Chest 1993; 104: 781
5. Walsh JT, Montplaisir J. Familial glaucoma with sleep apnoea: a new syndrome Thorax 1982; 37: 845-849.
6. Wolin MJ, Brannon WL. Disk edema in an overweight woman. Surv Ophthalmol 1995; 39: 307-314.
7.Lynda Charters – Sleep apnea places patients at high risk for glaucoma- Ophthalmology Times May 11, 2004
8. Cheryl Guttman -Sleep apnea may be a possible glaucoma risk factor- Ophthalmology Times-October 1, 2002
9. Kargi SH, Altin R, Koksal M, et al. Retinal nerve fiber layer measurements are reduced in patients with obstructive sleep apnea syndrome. Eye 2005;19(5):575-9
10. Goldblum D; Mathis J; Bohnke M; Bassetti C; Hess CW; Gugger M; Mojon DS.-Nocturnal measurements of intraocular pressure in patients with normal-tension glaucoma and sleep apnea syndrome -Klin Monatsbl Augenheilkd. 2000; 216(5):246-9 (ISSN: 0023-2165)
11. Marcus DM, Costarides AP, Gokhale P, Papastergiou G. Sleep disorders: a risk factor for normal-tension glaucoma J Glaucoma 2001; 10: 177-183
12. S. Kremmer, F. Fanihagh, H. D. Ayertey, K.-P. Steuhl -Normal tension glaucoma and obstructive sleep apnoea szndrome -97th DOG Annual Meeting 1999 P375
13. E Miguel, R Guell, A Anton, JA Montiel , M Mayos Acute Confusional Syndrome Associated With Obstructive Sleep Apnea Aggravated by Acidosis Secondary to Oral Acetazolamide Treatment-Arch Bronconeumol 2004; 40: 283 – 286
14. Mohsenin V. Gender differences in the expression of sleep-disordered breathing: role of upper airway dimensions. Chest 2001; 120: 1442-1447