ETIOLOGIE	NC	%	ETIOLOGIE	NC	%
Ocluzii VCR	82	34.30	Ocluzie ACR	5	2.09
Ret.diabetica	65	27.19	Decolare retina	4	1.67
OVCR + Ret.diabet.	21	8.78	Heterocromie Fuchs	1	0.42
OVCR + GUD absolut	35	14.64	Traumatisme	1	0.42
Tumori maligne	9	3.76	Maladie Eales	1	0.42
Uveite	17	7.11	Ret.premat.	1	0.42
Ocluzii carotidiene	8	3.34	Angiomatoza craniofaciala	1	0.42

In 14,64% din cazuri, glaucomul neovascular la un ochi s-a suprapus evolutiei unui glaucom cu unghi deschis preexistent, la care a survenit o tromboza partiala sau totala de vena centrala a retinei; in toate cazurile, ochiul cu neovascularizatie la nivelul unghiului iridocorneean a fost in stadiu absolut dureros.

Examinarea oftalmoscopica, atunci cand este posibila evidentiaza afectiunea retiniana care este responsabila de aparitia glaucomului neovascular. Dupa Brown, pe o serie de 208 cazuri de glaucoame neovasculare, o patologie ischemica retiniana a putut fi pusa in evidenta 97% din pacienti [3s.

Indiferent de etiopatogenie, aspectul clinic este asemanator, cu vase de neoformatie ce se dezvolta la nivelul micului sau marelui cerc arterial al irisului [Fig.2,4s, evoluand catre unghiul camerular [9, 16, 20s. Dupa Wand [21,23s, se pot descrie 4 stadii ale rubeozei iriene: rubeoza iriana incipienta, moderata, avansata, glaucom secundar

• Rubeoza iriana debutanta este caracterizata prin aparitia unor capilare dilatate la marginea pupilara; unghiul camerular nu este afectat.
• Rubeoza iriana moderata, in care vasele de neoformatie se intind radiar catre periferia irisului, la nivelul coleretei, putandu-se vizualiza un vas dilatat cu dispozitie circumferentiala; unghiul camerular nu este afectat.
• Rubeoza iriana avansata, caracterizata de aparitia rubeozei la nivelul unghiului iridocorneean; neovase provenind din marele cerc arterial al irisului traverseaza pintenul scleral, ramificandu-se la nivelul trabeculului; la nivelul unghiului se formeaza goniosinechii.
• Glaucom neovascular, in care unghiul camerular este complet obturat prin goniosinechii inelare; pupila este deformata cu ectropion al foitei pigmentare a irisului.

Weiss si Gold [24s propun o alta stadializare, tinand cont de afectarea unghiului camerular:

• Stadiul 1 – caracterizat prin vascularizatie discreta la nivelul marginii pupilare si unghiului camerular, ramificandu-se la nivelul acestuia in mai putin de doua cadrane.
• Stadiul 2 – caracterizat prin aparitia vaselor de neoformatie in mai mult de doua cadrane ale unghiului camerular
• Stadiul 3 – in plus poate apare ectropion uveal, neovascularizatie a radacinii irisului si goniosinechii in 1 pana la 3 cadrane.
• Stadiul 4 – semnele mentionate in stadiul 3 sunt prezente in toate cele 4 cadrane.

Vasele de neoformatie au peretii subtiri, neregulati si sunt localizate pe suprafata irisului, ceea ce le face usor vizibile [8, 17s . Examenele microscopice releva aspectul foarte diferit al acestora fata de vasele iriene normale, care au un perete mai gros, prezentand adventice, care deseori este dublata la exterior de un manson conjunctiv, cele doua parti fiind separate de un tesut lax cu rolul de a permite miscarile irisului [6,12s. Acest tesut, absent la nivelul neovaselor explica hemoragiile frecvente pe care acestea le determina in evolutie [Fig.5s. Vasele de neoformatie sunt inglobate intr-o membrana conjunctiva, de asemenea neoformata, care prin procesele de proliferare si de retractie pe care le antreneaza cauzeaza ectropionul uveei la nivelul pupilei si obliterarea unghiului iridocorneean, cu cresterea TIO. La nivelul vaselor de neoformatie se inregistreaza o reactie inflamatorie cronica constanta [2,5,10,16s.

Diagnosticul pozitiv se pune pe examenul biomicroscopic si gonioscopic, care releva prezenta si intinderea vaselor de neoformatie la nivelul irisului si unghiului camerular. In stadii mai avansate la nivelul unghiului pot fi evidentiate goniosinechii mai mult sau mai putin intinse. Acuitatea vizuala este foarte scazuta, uneori limitata la perceptia luminii, iar tensiunea oculara crescuta la ochiul respectiv.

Examenul angiofluorografic al polului anterior poate pune in evidenta vasele de neoformatie la nivelul irisului si unghiului camerular chiar si la debutul acestora, cand examenul biomicroscopic este dificil. In mod normal, vasele iriene nu lasa sa difuzeze colorantul la nivelul umorii apoase; pe de alta parte, o foarte discreta difuziune de colorant la nivelul marginii pupilare, poate fi considerata frecvent nesemnificativa. In cazul vaselor de neoformatie, difuziunea de colorant in camera anterioara este rapida si incepe in timpii precoce [Fig.3s. Compararea cu ochiul congener poate fi utila in aprecierea modificarilor incipiente. Fluorescenta anormala la nivelul unghiului iridocorneean poate fi pusa in evidenta cu ajutorul unui filtru albastru si cu ajutorul lentilei de gonioscopie [14s.

Examinarea oftalmoscopica in general nu este posibila datorita tuburarilor de transparenta a mediilor oculare [Fig.6s; la aproximativ 20% din pacienti examenul fundului de ochi a relevat accidentul vascular retinian ce a determinat glaucomul neovascular [Fig. 7-11s.

Din punct de vedere fiziopatogenic, ischemia retiniana detine rolul cel mai important in aparitia neovascularizatiei atat la nivelul polului posterior cat si la nivelul irisului si unghiului camerular; in functie de intinderea teritoriilor ischemice, vasele de neoformatie pot prolifera la nivelul retinei, la nivelul papilei optice sau irisului. Este necesar ca ischemia polului posterior sa intereseze mai mult de un sfert din suprafata retinei pentru ca sa antreneze formarea neovaselor peripapilare, si mai mult de o jumatate din suprafata retinei pentru ca neovascularizatia sa intinda la nivelul segmentului anterior [13s.

Ipoteza sintetizarii unor factori vasoformatori la nivelul segmentului posterior ischemic, de unde difuzeaza la nivelul segmentului anterior este sustinuta astazi de majoritatea autorilor, avand la baza argumente clinice si experimentale. Identificarea factorilor vasoformatori si vasoprotectori confirma datele clinice [4s.

Ocluziile venoase retiniene si retinopatia diabetica constituie cauzele cele mai importante in aparitia glaucomului neovascular; aceasta deoarece ele determina o incetinire circulatorie in sectoare intinse la nivelul polului posterior, suficiente de a antrena producerea unor cantitati importante de factori vasoformatori [1,2 s.

Ocluziile arteriale sunt mai putin susceptibile de a reprezenta cauza glaucomului secundar neovascular, deoarece in aceste situatii este vorba de absenta totala a irigatiei la nivelul segmentului respectiv, antrenand moartea celulara, situatie in care substantele vasoformatoare nu mai pot fi sintetizate. Cu toate acestea exista autori care sustin ca moartea celulara indusa prin ischemie apare numai la nivelul straturilor interne ale retinei, retina externa hipoxica, fiind deopotriva susceptibila de a elibera factori vasoformatori si in obstructiile de tip arterial [3,6s.

Pentru stabilirea factorilor etiopatogenici, alaturi de examinarea oculara, explorarile paraclinice si functionale ne-au ajutat la stabilirea certa a cauzei glaucomului neovascular la 95,8% din pacienti (229).
– la 4 pacienti, diagnosticul de diabet zaharat tip II cu retinopatie diabetica proliferativa a fost pus cu ocazia internarii pentru glaucomul secundar
– la 8 pacienti examenul Doppler a evidentiat in teritoriul carotidian si oftalmic stenoze de diferite grade, stabilind diagnosticul de ischemie oculara cronica

Examenul histopatologic s-a efectuat la toti ochii enucleati pentru tumori intraoculare care s-au complicat in evolutie si cu glaucom secundar neovascular, la care s-au adaugat examinarile histopatologice care s-au efectuat la nivelul structurilor anterioare (cornee, unghi iridocorneean, trabecul, iris) la cazurile eviscerate pentru glaucom absolut dureros, la care s-au adaugat preparate din cartoteca Facultatii de Medicina.

Examenul histopatologic in coloratiile uzuale utilizand sectiuni de 6 microni a relevat prezenta vaselor de neoformatie la nivelul irisului si unghiului iridocorneean cu formarea de goniosinechii intinse [Fig.11-12s.

Examenul imuhistochimic cu evidentierea factorilor de crestere vasculara a fost efectuat in 2 cazuri de glaucom neovascular si in 4 cazuri de membrane neovasculare excizate intraoperator prin vitrectomie.

Examenul histopatologic la pacientii cu glaucom neovascular care a evoluat pe un glaucom cu unghi deschis absolut, a evidentiat coexistenta de sechele ale unei tromboze de vena centrala a retinei, cu neovascularizatie la nivelul straturilor externe sau interne si intr-un caz si neovascularizatie subretiniana.

La pacientii cu tumori intraoculare, examenul histopatologic a evidentiat in 8 cazuri melanoame maligne coroidiene, cu celule fuziforme de tip B, sau cu celule de tip mixt. Intr-un caz a fost vorba de melanom de corp ciliar [Fig.14s.

Examenul imunohistochimic a relevant in toate cazurile la care a fost efectuat cresterea nivelului de exprimare a factorilor de crestere vasculara, atat la nivelul vaselor retiniene cat si la nivelul mebranelor neoformate vasculare. Marcarea vasculara s-a efectuat cu HSPG – heparan sulfat proteoglican si Factor vonWilebrand. Evaluarea produsului de reactie a fost realizata in scala Page de 4 observatori care au lucrat indsependent si prin analiza microdensitometica.

Intrucat tratamentul glaucomului neovascular este foarte dificil si cu sanse moderate de reusita, tratamentul profilactic, trebuie sa reprezinte conduita obligatorie in fata oricarei afectiuni cu potential de a antrena vase de neoformatie la nivelul polului anterior, in particular fiind vorba de cazurile de obstructii venoase retiniene si de retinopatie diabetica proliferativa. In aceste situatii trebuie efectuat un tratament laser cu panfotocoagulare, inainte ca fenomenele vasoproliferative sa poata fi evidentiate la nivelul polului anterior cu declansarea glaucomului secundar neovascular.

Tratamentul rubeozei iriene fara hipertonie trebuie facut de urgenta, deoarece cresterea tensiunii oculare poate aparea in orice moment. Tratamentul include fotocoagulare laser si/sau crioterapie, iar sedintele trebuie incepute de urgenta, in momentul diagnosticarii neovascularizatiei iriene si terminate rapid intr-un interval de cateva zile.

In cazurile de glaucom neovascular de aparitie recenta, panfotocoagularea retiniana si/sau pancrioaplicatiile sub control oftalmoscopic, de regula duc la regresia rubeozei iriene intr-un interval de cateva saptamani, cu normalizarea tensiunii intraoculare.

In cazurile in care glaucomul neovascular este vechi, iar mediile intraoculare putin transparente sau opace, eficacitatea tratamentului prin pancrioaplicatii este incerta. In aceste cazuri, chirurgia hipotonizanta cu realizarea unui drenaj permanent al umorii apoase cu ajutorul unor valve din silicon sau supramid poate fi utila in scaderea tensiunii oculare. Aceste valve sunt diferite, de exemplu valva Molteno, valva Krupin, tubul Schoket, etc. Regresia rubeozei iriene dupa implantarea unor astfel de valve a fost descrisa de mai multi autori. Ciclocriocoagularea este utilizata in cazurile foarte avansate, pentru antrenarea unei hipotonizari oculare prin destructia transclerala a corpului ciliar, pentru a preveni aparitia durerii oculare, ce impune enucleatia globului ocular.

In situatia in care ochiul este fara vedere si dureros se pot face infiltratii retrobulbare cu alcool 60-80% si xilocaina, pentru calmarea durerilor pentru pastrarea anatomica a globului ocular.

CONCLUZII
Glaucomul secundar neovascular este o afectiune caracterizata de distructii tisulare hipoxice prezente la toate nivelurile care conduc la formarea de neovase cu evolutie catre pierderea ireversibila functionala si anatomica a globului ocular.

Prevalenta maxima a glaucomului neovascular a fost inregistrata la pacienti cu varste peste 50 de ani, intr-un procent de 83,26%, cu o preponderenta a sexului feminin intr-un procent de 57,32%. Din punct de vedere etiopatogenic, 61,5% din cazuri au fost determinate de ocluzii totale sau partiale de vena centrala a retinei de tip ischemic sau mixt si de retinopatia diabetica. In numeroase cazuri mecanismele sunt intricate.

Examenele histopatologice releva indifferent de etiologie, prezenta vaselor de neoformatie la nivelul irisului, la nivelul unghiului camerular, retinei si coroidei. Examenul histopatologic la pacientii cu tumori intraoculare a evidentiat in 8 cazuri melanoame maligne coroidiene, cu cellule fuziforme de tip B, sau cu celule de tip mixt. Intr-un caz a fost vorba de melanom de corp ciliar

Identificarea cauzelor glaucomului secundar neovascular si tratarea acestora este importanta pentru prevenirea afectiunii.

BIBLIOGRAFIE

1. Aconiu, M., Mihalas., Gh., Nemoianu, C. – Obliterari venoase retiniene si patologia generala, Oftalmologia, 1992, vol.XXXVI, nr.1,36-43
2. Brancato R., Menchini, V., Carnevalini, A., Capoferri, C. – Rubeosis iridis and diabetic retinopathy; in Symposium international sur la Retinopathy diabetique, Coscas, G., Rev.Chibret., Ophtalmol., 1985, 105, 287-294
3. Brown, G., Magargal, L., Charschat, A. – Neovascular glaucoma, etiologic consideration, Ophthalmology, 1984, 91, 315-320
4. Campochiaro P.A.- Retinal and choroidal neovascularization,J.Cell.Physiol.,2000,184,301-310
5. Coscas. G., Soubrane, G., Chaine, G. – Resultats de la pfotocpagulation panretinienne au laser a l’argon dans 100 cas de retinopathie diabetique, Bull.Soc.Ophtalmol., Fr., 1978, 78, 8-11
6. Davis, M.D. – Proliferative diabetic retinopathy, In. Ryan, S.J., ed.Retina, St.Louis, CV Mosby, 1994:1319-1359 7. Denis. P. – Glaucome neovasculaire. Faites-vous votre opinion, Allergan France, nr.4, 1993
8. Dumitrache, M., Anitescu, M., Carstocea, B. – Terapie laser in retinopatia diabetica, Oftalmologia, 1995, vol.XXXIX, nr.2, 159-170
9. Gafencu O., Ionita, N. – Tratamentul modern in obstructiile venoase retiniene, Oftalmologia, 2003, vol.XLXVIII, nr.3,100-104
10. Lutty, G.A., Thompson, D.C., Gallup, J.Y., Mello, R., Patz, And Fenselau, A. – Vitrous: an in-hibitor of retinal extract-induced neovascularization, Invest.Ophthalmol Vis Sci 1983,24,52-56
11. McLeod, D.S., Lutty, G.A., Wajer, S.D., Flower, R.W. -Visualization of a developing vasculature, Microvasc.Res., 1987, 33:257-269
12. Mocanu, C. -Factori celulari de stimulare si inhibare ai angiogenezei ,Oftalmologia, 2003,3, 3-8
13. Molteno, A.C.B., Haddad, P.J. – The visual outcome in cases of neovascular glaucoma, Aust.N.Z.J.Ophthalmol., 1985, 13, 329
14. Moss, S.E, Klein, R., Klein, B.E.K. – Ten year incidence of visual loss in a diabetic population., Ophthalmology, 1994, 99, 926-932
15. Mota, M. – Microangiopatia diabetica, Ed.Didactica si Pedagocica, 2003, 11-17, 145-149
16. Rubinstein , R., Myska, J.-Photocoagulation in diabetic retinopathy, Br.Med.J.,1972,1,237-242
17. Saristo. A., Karpanen, T., Alitalo, K . – Mechanisms of angiogenesis and their use in the inhibition of tumor growth and metastasis, Oncogene, 2000, 19:6122-6129.
18. Siegelman, J., Ozanics, V. – Retina, in Duane-s foundation of clinical ophthalmology, Lippincott Comp; 1990Philadelphia, cap. 1-3
19. Simmons R.J., Singh, O.S., Deppermann, S.R. – Treatment of neovascular glaucoma; goniophotocoagulation (focal angle photocoagulation), in: Laser therapy glaucoma, J.T.Wilensky, Appleton-Century-Crofts, Norwolk, 1985, 104-115
20. Walsh, T.P., Grant, G.H. – Computer modelling of the receptor-binding domains of VEGF and PEGF, Protein Eng, 1997, 10:389-398.
21. Wand, M – Effects of panretinal photocoagulation on rubeosis iridis, angle neovascularization and neovascular glaucoma, Am.J.Ophthalmol., 1978, 86, 332
22. Wand, M. – Neovascular glaucoma, in The glaucomas, R Ritch, M.B., Shields, T., Krupin, CV.Mosby Company, St-Louis, 1989, 1063-1110
23. Wand, M. – Neovascular glaucoma. New approaches to inhibition of angiogenesis, J.Glaucoma, 1994, 3,2, 178-181
24. Weiss, G.N., Gold, M. – Neovascular glaucoma, Tran.J.Amer.Ophthalmol., 1982, 38, 268-277
25. Zarbin, M.A., Michels, R.G., De Bustros, S., Quigley, H.A., Patel.A. – Endolaser treatment of the ciliary body for severe glaucoma, Ophthalmology, 95, 1639-1649