Monica Gavris*, I. Horge**, N.Marian**, Genoveva Olaru***, Elena Stepan**
*Spitalul Militar De Urgenta, Cluj-Napoca
**Opticris Medical, Cluj-Napoca
***Clinica De Oftalmologie A SMCU Bucuresti

introdus la 01.03.2006

 

REZUMAT
Prezentam cazul unei paciente de 70 ani cu diagnosticul de AO Cataracta senila, avansata la OD; Glaucom primar cu unghi deschis, subcompensat medicamentos la OD ( sub timolol 0.5% si xalatan 0.005%), la care s-a practicat chirurgia combinata a cataractei si glaucomului ,utilizand zone diferite de abord chirurgical. Se discuta optiunile terapeutice in asocierea morbida cataracta -glaucom , subliniindu-se avantajele si indicatiile fiecarei metode.

CUVINTE CHEIE:

• asocierea morbida cataracta-glaucom
• operatie combinata

INTRODUCERE
Asocierea glaucom primar cu unghi deschis – cataracta senila este destul de frecventa, ambele afectiuni avand o incidenta crescanda odata cu inaintarea in varsta a pacientilor si pune probleme referitoare la tipul si cronologia interventiilor care trebuiesc efectuate.

Scopul interventiei terapeutice la un pacient cu aceasta asociere morbida este normalizarea PIO si indepartarea cristalinului opac. Acest deziderat se poate realiza prin 3 optiuni terapeutice:

• chirurgia cataractei si continuarea tratamentului medicamentos al glaucomului primar cu unghi deschis
• chirurgia glaucomului , urmata de chirurgia cataractei ( operatie seriata)
• chirurgia combinata a cataractei si glaucomului , utilizand aceeasi zona de abord sau zone de abord diferite.

OBSERVATIE CLINICA
Prezentam cazul pacientei R.A. in varsta de 70 de ani, din mediul urban, care se interneaza in sectia de Oftalmologie a Spitalului Militar Cluj-Napoca in iunie 2003, pentru vedere slaba , mai ales la OD.
La examenul oftalmologic se constata:
VOD = 1/30ccp
VOS = 1/6 ccp
PIO-OD= 24 mmHg sub timolol 0.5% si xalatan 0.005%
PIO-OS= 21 mmHg sub timolol 0.5% si xalatan 0.005%
ARM
– OD : nu inregistreaza
– OS : -4.25 -2.75 88°

Examinarea polului anterior evidentiaza opacitati cristaliniene corticonucleare mult mai dense la OD. Fundul de ochi se examineaza cu dificultate la OD datorita opacitatilor cristaliniene si nu se pot distinge detalii, iar la OS este de aspect normal.

Gonioscopia evidentiaza la ambii ochi unghi iridocornean gradul IV, larg deschis. Campul vizual evidentiaza la OD deficite izolate intre 20-30 in cadranele superioare; OS nu prezinta deficite de CV. Pacienta prezinta urmatoarele afectiuni generale asociate: diabet zaharat tip II, HTA esentiala, cardiopatie cronica ischemica dureroasa si sindrom Raynaud.

Pe baza examenului clinic oftalmologic si a datelor oferite de anamneza si campul vizual se stabileste diagnosticul de:

• AO Cataracta senila ,avansata la OD
• AO Glaucom primar cu unghi deschis subcompensat medicamentos la OD
• OS Astigmatism miopic compus

Se decide interventia chirurgicala la OD- operatie combinata de cataracta si glaucom, tehnica cu doua cai de abord.

A. Biometria s-a efectuat cu aparatul Ultra-Scan, prin contact, utilizand formula de calcul SRK-II. Am obtinut o valoare de +18.5 D pentru un cristalin artificial Acrysof monobloc. Deoarece ochiul congener prezinta astigmatism miopic se prefera implantarea unui cristalin artificial de +20.5 D , pentru a obtine o refractie postoperatorie de -2 D la ochiul operat.

B. Tehnica chirurgicala efectuata “operatie combinata de cataracta si glaucom, tehnica cu doua cai de abord ” cuprinde urmatorii timpi operatori:

• fixarea muschiului drept superior;
• incizie corneana de 3.2 mm, oblica, superotemporala si side-port de 1.2 mm in unghi de 80° fata de incizia primara;
• capsulorhexis cu pensa sub protectie de substanta vasco-elastica dispersiva si coeziva;
• hidrodisectie si hidrodelineatie;
• facoemulsificarea cristalinului prin tehnica Stop&Chop;(fig.1)
• indepartarea cortexului prin irigatie-aspiratie coaxiala;
• implantarea unui cristalin artificial Acrysof monobloc in sacul capsular;(fig.2)
• hidrosutura plagii corneene;
• volet conjunctival cu baza la fornix, in cadranul supero-nazal;
• cauterizarea vaselor sanguine cu meticulozitate, in zona unde dorim sa practicam voletul scleral;
• volet scleral patrat de 4/4 mm, ce intereseaza jumatate din grosimea sclerei;
• disectia lamelara , uniforma a voletului cu cutitul crescent, pana in cornee clara;
• paracenteza camerei anterioare;
• excizia unei langhete corneo-sclerale de 3/1.5 mm care sa includa si trabeculul; (fig.3)
• sutura voletului scleral la colturi cu 2 fire Biosorb 8/0;
• sutura tenonului si conjunctivei cu fir continuu Biosorb 8/0;
• indepartarea substantei vasco-elastice din CA si refacerea camerei anterioare cu solutie BSS;
• injectie subconjunctivala cu antibiotic si dexametazona;
• pansament ocular pentru 24 ore.

 

REZULTATE
Rezultatele terapeutice imediate au fost apreciate la 45 zile postoperator (fig.5), iar pe termen lung la 3 ani postoperator prin prisma AV si PIO.

La 45 zile postoperator, pacienta prezenta VOD= 5/8 cc, PIO- OD = 11 mmHg fara tratament, perna de filtrare prezenta; refractia postoperatorie a OD:-1.50 -1.00/ 180°

La 3 ani postoperator pacienta prezinta perna de filtrare aplatizata, PIO-OD=14 mmHg ,VOD=5/8 cc; refractia postoperatorie a OD: -2.00-0.50 /180°.

DISCUTII
Asocierea morbida cataracta-glaucom se poate rezolva prin 3 optiuni terapeutice : chirurgia cataractei, chirurgia glaucomului urmata de chirurgia cataractei sau chirurgia combinata a cataractei si glaucomului.

Chirurgia cataractei – este o alternativa pentru pacientii cu functie vizuala alterata de opacifierea cristalinului si cu glaucom incipient.În acest caz, boala glaucomatoasa poate fi controlata prin utilizarea de medicamente antiglaucomatoase, mai mult, sunt evidente ca, chirurgia cataractei scade PIO in mod inconstant. Unele studii atrag insa atentia asupra cresterii semnificative precoce a PIO, dupa extractia cristalinului , cresteri ale PIO la 13% din cazuri in prima zi postoperator(1). Dupa chirurgia cataractei poate apare exacerbarea glaucomului la 33% din pacienti(2).

Chirurgia glaucomului urmata de chirurgia cataractei – se recomanda la pacientii cu glaucom avansat sau la care terapia medicamentoasa nu controleaza PIO; rolul opacifierii cristalinului in scaderea functiei vizuale devine secundar si atunci cataracta va fi operata in alt timp.

Chirurgia combinata a glaucomului si cataractei – se impune din ce in ce mai mult datorita avantajelor numeroase pe care le ofera si este indicata la pacientii la care extractia cataractei este recomandata si la care glaucomul nu este controlat medicamentos, la pacienti ce nu tolereaza medicamentatia anti glaucomatoasa, boala avansata si la pacientii necomplianti.

În chirurgia combinata exista doua posibilitati tehnice:

• Tehnica cu o singura cale de abord, in care interventiile se realizeaza printr-un tunel scleral; dupa extractia cataractei, tunelul este convertit intr-un volet cu baza la limb, prin care se realizeaza trabeculectomia.
• Tehnica cu doua cai de abord in care se combina chirurgia cataractei “in cornee clara” si trabeculectomia standard Cairus, in cadranul superior opus.

Consideram ca operatia combinata de cataracta si glaucom a fost optiunea terapeutica ideala pentru pacienta noastra care prezinta Glaucom primar cu unghi deschis, subcompensat medicamentos la OD, Cataracta senila avansata la OD si factori suplimentari de risc(DZ, HTA esentiala, CIC).

Procedeul combinat utilizand doua cai de abord, in care se combina chirurgia cataractei “in cornee clara” si trabeculectomia clasica, reduce manipularea conjunctivei si voletului scleral si scade riscul proliferarii fibroblastice; de asemenea manipularea tesuturilor , mai redusa la nivelul filtrantei favorizeaza mentinerea acesteia pe termen lung(3).

Indiferent de tehnica abordata se prefera o incizie cat mai mica, cu mobilizare conjunctivala minima, implantul de camera posterioara pozitionat in sac, iar trabeculectomia sa fie protejata de un volet scleral(4).

Studii efectuate arata ca cele doua tehnici in asocierea cataracta – glaucom sunt la fel de eficiente in ceea ce priveste AV(5). Referitor la controlul pe termen lung al PIO unii autori considera ca operatiile sunt similare ca eficienta , in timp ce altii releva ca interventia combinata cu doua cai de abord asigura pe termen lung un control mai adecvat al PIO decat tehnica cu o cale de abord , aceasta din urma necesitand mai precoce medicatie asociata(6).

CONCLUZII

• Interventia combinata – extractia cristalinului si trabeculectomie – este operatia de electie pentru cazurile de glaucom primar cu unghi deschis necompensate medicamentos si asociate cu opacifierea cristalinului, cu acuitate vizuala sub limita utilitatii practice.Aceasta tehnica combinata ofera protectie impotriva varfului de crestere a PIO dupa extractia cristalinului.
• Popularitatea crescuta a facoemulsificarii a modificat atitudinea celor mai multi chirurgi, contribuind la succesul chirurgiei combinate, care prezinta rezultate similare trabeculectomiei singure.
  Avantajele facoemulsificarii fata de extractia extracapsulara clasica sunt:
  • manipularea mai redusa a conjunctivei si tesutului sclerocornean
  • reduce inflamatia intraoculara, minimalizeaza formarea de sinechii si eliberarea de pigment( cu posibila obstructie a trabeculului);
  • recuperarea vizuala este mai rapida.
• Interventia combinata are un impact psihologic si economic pozitiv, deoarece printr-o singura etapa chirurgicala se rezolva ambele afectiuni oculare ale pacientei, cataracta si glaucomul, care-i reda acuitatea vizuala si o scapa de grija tratamentului medicametos local.

BIBLIOGRAFIE:

1. Yasutani H, Hayashi K, Hayashi H, Hayashi F.Intraocular pessure rise after phacoemulsification surgery in glaucoma patients. J Cataract Refractive Surgery 2005 Jun, 31(6): 1081-2.
2. Department of Ophthalmology- School of Medicine State University of New-York.Combined cataract and glaucoma surgery.2005;www.hsc.stonybrook.edu.
3. Chiselita D, Ingrid Antohi.Chirurgia filtranta penetranta in glaucomul primitiv cu unghi deschis.Oftalmologia ,supliment 2001(2):18-56.
4. Filip M,Silvia Apostol, Carmen Barbu,Augustina Galeriu. Asocierea cataracta -glaucom.Atitudine terapeutica. Oftalmologia, 2000(4): 37-38.
5. Schewenn O,MD,Burkward H Dick,MD. IOP after small incision cataract surgery : temporal sclerocorneal versus clear corneal incision. ASCRS martie 2001 vol 27, nr3.
6. Cohn H.Surgical controvesy.Combined cataract and glaucoma surgery. J.Fr.Ophtalmology 2005 Jun ;28 Spec No 2 : 52-54.