Lilia Catrinu*, Petre P. Vancea**
*Spitalul Municipal Campulung Muscel
**Universitatea de Medicina si Farmacie “Grigore T. Popa” Iasi

introdus la 01.02.2005

 

REZUMAT
Scopul studiului a fost cercetarea diferitelor tipuri de tratamente chirurgicale aplicate in GCPP, precum si identificarea celor mai performante si mai eficace terapii adaptate individual. Este un studiu retrospectiv al unui numar de 74 de ochi cu GCPP diagnosticati si operati in primii 4 ani de viata, incepand din 1990 si pana in martie 2004, in 6 centre spitalicesti din Romania.

Pe intreg lotul studiat s-au efectuat in timp 101 interventii chirurgicale, cele mai frecvente procedee chirurgicale efectuate fiind trabeculotomia si trabeculectomia, care produc o degajare presionala aproape similara.

CUVINTE CHEIE:

• glaucom congenital primar precoce, (GCPP),
• presiune intraoculara, (PIO),
• trabeculotomie, (TL),
• trabeculectomie, (TE).

INTRODUCERE
Desi largirea congenitala a globului ocular a fost cunoscuta din timpul lui Hipocrate, buftalmia a fost asociata cu cresterea PIO abia pe la mijlocul secolului al XVIII-lea. De-a lungul timpului au fost descrise numeroase incercari terapeutice in glaucomul congenital: incepand cu incizia unghiului irido-cornean prin camera anterioara (descrisa pentru prima oara de Vincentis in 1893) consideram ca s-a nascut conceptul tratamentului chirurgical in glaucomul congenital. Ulterior au fost descrise si dezvoltate si alte procedee chirurgicale, precum trabeculotomia (TL), trabeculectomia (TE) cu sau fara antimetaboliti, interventia combinata TL cu TE, sclerotrepanatia Elliot, sclerostomia cu laserul Holmium:YAG, implantarea tuburilor de drenaj si procedee ciclodistructive [1,2,3,4s.

Astazi putem spune ca tratamentul de electie al GCPP este chirurgical, tratamentul medicamentos folosindu-se temporar preoperator si postoperator, atunci cand degajarea presionala postoperatorie este satisfacatoare dar insuficienta. Tipul de interventie chirurgicala depinde de numerosi factori, cum ar fi: claritatea corneei, momentul diagnosticului, momentul interventiei chirurgicale, si nu in ultimul rand experienta chirurgului cu un anume procedeu chirurgical.

Tocmai pentru a incerca sa intelegem importanta acestor factori in diagnosticul si tratamentul GCPP ne-am propus sa cercetam diferitele tipuri de tratamente chirurgicale aplicate in GCPP si sa identificam cele mai performante si mai eficace terapii adaptate individual.

MATERIAL SI METODA
Au fost luati in studiu 74 de ochi diagnosticati cu GCPP si operati (44 de bolnavi – 25 baieti si 19 fete, 64% proveneau din mediul urban), incepand cu 1990 si pana in martie 2004, majoritatea fiind operati in Bucuresti si Iasi.

Perioada medie de timp urmarit a fost de 28 de luni. Criteriile de includere au fost: varsta de debut, diagnostic si prima operatie sub 4 ani; fara alte anomalii oculare; PIO crescuta peste valoarea statistic normala (s-a considerat ca succes terapeutic PIO = 20 mm Hg); diametrul cornean peste 10 mm; cornee opalescenta, edematoasa, cu strii Haab’s. 30 de bolnavi au fost operati la ambii ochi (69%), 9 bolnavi numai la ochiul drept (20%) si 5 bolnavi numai la ochiul stang (11%).

Pe intreg lotul studiat s-au efectuat 101 interventii chirurgicale (vezi tabelul 1).

Desi varsta medie de diagnostic a fost de cca. 10,8 luni, iar varsta medie la care s-a efectuat prima operatie a fost de cca. 14,4 luni, 62% din interventiile chirurgicale au fost efectuate in primul an de viata.

Parametrii examinati au fost: PIO preoperatorie, postoperatorie si la controale, diametrul cornean, axul antero-posterior ocular si raportul C/D masurate preoperator si la controale, starea corneei, refractia si acuitate vizuala.

Pentru evaluarea statistica a rezultatelor au fost folosite teste specifice: media si deviatia standard, testul z – pentru compararea diferentelor intre medii, regresia – pentru compararea variatiei a doi parametrii unul in raport cu celalalt, curba de supravietuire Kaplan-Meier. Diferentele au fost considerate semnificative statistic pentru p = 0,05.

DISCUTIA REZULTATELOR
Pornind chiar de la definirea GCPP propusa de unii autori, definire conform careia hipertensiunea intraoculara apare de obicei in primul an de viata, fiind determinata de anomalii mezodermice in dezvoltarea unghiului iridocornean si distensia peretelui scleral, cu cresterea de volum a globului ocular, numita buftalmie, si care nu se asociaza cu alte anomalii oculare sau sistemice [1,3,4s, ne-am propus sa cercetam diferitele tipuri de tratament chirurgical aplicate in GCPP pentru un lot de 44 de pacienti, cu 74 de ochi diagnosticati si operati (reprezentand jumatate din cazuistica existenta in Romania incepand cu anul 1990 si pana in luna martie 2004) si sa identificam terapia mai eficienta, adaptata individual.

Desi 31 de pacienti (70,45%) au fost diagnosticati in primul an de viata, numai 27 de pacienti (62%) au fost si operati in primul an de viata; varsta medie de diagnostic a celor 44 de subiecti a fost de cca. 10,8 luni.

In literatura de specialitate [5s se indica varsta de 18 luni ca limita pana la care apare buftalmia, sau ca GCPP poate fi prezent la nastere sau sa apara in primii 3 – 4 ani de viata.

Alti autori [6s afirma ca 60% din cazurile cu GCPP sunt diagnosticate in primele 6 luni de viata, sau 80% din cazuri sunt diagnosticate in primul an de viata [7s; situatia studiata de noi include 52% pacienti diagnosticati in primele 6 luni de viata, sau 70,45% pacienti diagnosticati in primul an de viata.

Se afirma ca 70% din cazurile cu GCPP sunt bilaterale si mai frecvente la baieti (65%) [7s; in lotul studiat de noi, peste 68% sunt cazuri bilaterale si 57% din pacienti sunt baieti.

Cazurile de GCPP nu au o frecventa mare in Romania (doar 88 de cazuri in ultimii 15 ani) si s-au operat in doar 8 centre din tara: Bucuresti, Iasi, Targu Mures, Cluj, Craiova, Sibiu, Bacau si Brasov, primele 2 centre figurand cu cele mai multe cazuri operate, fapt care a si directionat obiectiv studiul nostru.

Este dificil de interpretat numarul mai mare de cazuri diagnosticate cu GCPP si operate in perioada de dupa anul 2000, desi se intinde pe doar 39 de luni. Sa fie oare vorba de cresterea adresabilitatii apartinatorilor copiilor bolnavi, sau suntem in masura sa semnalam o crestere a frecventei bolii, in situatia in care cauzele acesteia nu sunt pe deplin elucidate?

S-au efectuat diverse tipuri de interventii chirurgicale pentru tratamentul GCPP la pacientii din lotul studiat: TL, TE, TL combinata cu TE, implantarea tubului de drenaj Ahmed, ciclocrioterapie, sclerotrepanatie Elliot, primele doua fiind insa cel mai des intalnite, motiv pentru care am studiat si din punct de vedere statistic rezultatele obtinute dupa efectuarea acestor doua procedee operatorii. Din totalul celor 74 de interventii chirurgicale primare efectuate pe lotul studiat, TL de prima intentie s-a efectuat pe 44 de ochi, TE de prima intentie s-a realizat pe 26 de ochi si interventia chirurgicala combinata TL cu TE pe 4 ochi. Cea mai frecventa reinterventie chirurgicala a fost TE urmata de TL.

PIO a fost cel mai important parametru monitorizat in studiul nostru, avand variatii evidente preoperator si postoperator in toate cazurile prezentate.

Raportat la momentul operator primar si parametrii de interes, am gasit in studiul nostru diferente statistic semnificative numai intre PIO preoperatorie si PIO postoperatorie.

Este important sa se tina seama si de influenta anestezicului folosit asupra PIO, stiut fiind faptul ca PIO la copii se masoara sub anestezie generala. Pentru lotul de copii studiat s-au folosit pentru anestezia generala: Ketamina – care poate creste PIO si Halotan, Fluran, Fentanyl – care pot sa scada PIO.

Tinand cont de tipul interventiei chirurgicale efectuate la momentul operator primar, adica facand niste comparatii intre evolutiile ochilor operati prin TL cu cei operati prin TE am constituit tabelul 2.

La compararea PIO preoperatorie si a PIO postoperatorie, la ochii operati cu TL si cu TE, nu exista diferente statistic semnificative, degajarea presionala fiind comparabila.

Am evaluat PIO si evolutia postoperatorie la externare si la ultimul control si am considerat ca evolutia bolii a fost favorabila cand nivelul PIO = 20 mm Hg (cu sau fara medicatie aditionala) si ca evolutia bolii a fost esec cand PIO a depasit acest nivel (s-a recomandat o noua interventie chirurgicala).

In functie de nivelul PIO la control [8s, am clasificat succesul terapeutic in:

• succes terapeutic complet (PIO = 20 mm Hg fara medicatie antiglaucomatoasa aditionala);
• succes terapeutic calificat (PIO = 20 mm Hg cu medicatie antiglaucomatoasa aditionala);
• succes terapeutic real (la ultimul control PIO = 15 mm Hg).

Rezultatele obtinute referitoare la succesul terapeutic al celor doua tipuri de interventii chirurgicale (TL si TE) sunt prezentate in tabelul 3.

Interpretand statistic (testul z) rezultatele obtinute prin TL si TE (centralizate in tabelul 3) constatam ca diferente inalt semnificative statistic exista numai in ceea ce priveste succesul terapeutic complet (in favoarea TL), succesul terapeutic real si esecul fiind comparabile.

Analizand evolutia presionala in functie de sexul bolnavului, in conditiile in care numai intre PIO preoperatorie la OS de la fetite si baieti au existat diferente statistic semnificative, am obtinut rezultatele din tabelul 4:

Daca tinem cont de grupele de varsta in care i-am incadrat pe pacientii din studiu, obtinem o degajare presionala postoperatorie prezentata in tabelul 5:

Din perspectiva comparatiei statistice a degajarii presionale obtinute pentru fiecare grupa de varsta se constata ca nu exista diferente statistic semnificative.

In literatura de specialitate [7s se afirma ca 80% din cazurile cu GCPP sunt diagnosticate in primul an de viata, premisa care ne provoaca sa cuantificam succesul terapeutic pentru pacientii diagnosticati si operati sub varsta de un an si peste aceasta varsta pentru cele doua procedee chirurgicale preponderente (TL si TE).

Situatia caracteristica lotului studiat este prezentata in tabelul 6, iar interpretarea statistica a rezultatelor ne conduce la concluzia ca diferente statistic semnificative exista numai in cazul operatiei prin TL vizand succesul terapeutic complet intre grupul pacientilor operati sub varsta de un an si grupul pacientilor operati peste varsta de un an (z = 2,05 si p = 3,95 E – 02), o evolutie mai buna postoperatorie fiind evidenta in cazul pacientilor operati cu TL sub un an.

Din analiza curbei de supravietuire Kaplan-Meier pentru un lot de 59 de ochi cu GCPP (selectat din cei 74 de ochi inclusi in studiu) operati cu TL (37 de ochi: 21 de ochi operati sub varsta de un an si 16 ochi operati peste varsta de un an) si TE (22 de ochi: 13 ochi operati sub varsta de un an si 9 ochi operati peste varsta de un an) am constatat ca, pentru ochii operati cu TL sub varsta de un an evolutia postoperatorie este evident mai buna (p = 0,0027); pentru ochii operati cu TE nu am obtinut diferente statistic semnificative (p = 0,1885).

Rezultatele obtinute la compararea celorlalti parametri de interes intre ei, adica rezultatele obtinute la compararea diametrului cornean cu PIO preoperatorie, a PIO preoperatorie cu axul antero-posterior ocular, a diametrului cornean cu axul antero-posterior ocular, a PIO preoperatorie cu raportul C/D, au fost statistic nesemnificative, adica nu am putut stabili relatii de dependenta intre acestia – raportandu-ne la momentul operator primar.

Pentru pacientii cu o singura operatie si raportat la primele 5 controale nu am obtinut variatii statistic semnificative ale parametrilor monitorizati, concluzionand ca efectul terapeutic postoperator s-a mentinut in timp.

Raportat la momentul operator secund (la un interval mediu de timp de cca. 23 de luni de la prima interventie chirurgicala) si parametrii de interes, exista in studiul nostru diferente statistic semnificative intre PIO preoperatorie si PIO postoperatorie (vezi tabelul 7), si intre PIO preoperatorie OD si ax antero-posterior OD.

La compararea PIO preoperatorie OD cu axul antero-posterior OD pe un lot de 6 ochi am demonstrat o dependenta direct proportionala intre cei doi parametrii, in sensul ca axul antero-posterior ocular creste cu cresterea PIO. Logica acestui fenomen consta in faptul ca la a doua operatie, care se intampla la un interval de timp mediu de aproape 17 luni de la prima operatie, au ajuns cazuri decompensate tensional; PIO crescuta actionand in timp a influentat geometria ochiului, modificand axul antero-posterior ocular.

53 de ochi au fost operati o singura data, cu o evolutie favorabila, cu pastrarea efectului terapeutic operator; 17 ochi au fost operati si a doua oara, cu o evolutie oscilanta; 4 ochi au fost operati de trei ori, cu o evolutie critica.

Cheia succesului terapeutic in GCPP [8s o reprezinta diagnosticul si interventia chirurgicala precoce. Nu exista un consens in privinta tipului primei interventii chirurgicale, neexistand inca studii care sa indice superioritatea uneia sau alteia dintre tehnicile folosite pana in prezent. Cu exceptia unor situatii speciale, alegerea interventiei chirurgicale primare va tine cont de experienta chirurgului si tehnica utilizata va fi aceea pe care chirurgul o stapaneste cel mai bine si care ii ofera eficienta si siguranta.

Au fost luate in studiu 101 interventii chirurgicale efectuate lotului de 44 de bolnavi pentru degajare presionala, in perioada de interes, asa cum este prezentat in tabelul 8:

Am considerat ca prin scopul propus in lucrarea de fata este interesant sa urmarim evolutia postoperatorie a ochilor operati cu TL fata de ochii operati cu TE, prin intermediul valorilor PIO medii – pentrul OD (TL 23 de ochi, TE 14 ochi) si pentru OS (TL 21 de ochi si TE 12 ochi), evolutie raportata la momentul operator primar. Putem remarca faptul ca, postoperator, TL implica o evolutie mai stabila PIO, desi nu exista diferente statistic semnificative intre degajarile presionale induse de cele doua tipuri de interventii chirurgicale, efectul terapeutic in timp este similar pe categorii de ochi.

Raportandu-ne la datele din literatura de specialitate si cunoscand faptul ca tratamentul de electie al GCPP este chirurgical, iar chirurgia antiglaucomatoasa cuprinde procedee incizionale in unghiul camerei anterioare (goniotomie, TL), procedee excizionale (TE, sclerotrepanatie Elliot), procedee mixte (TL cu TE), tuburi de drenaj, procedee ciclodistructive, putem remarca o diversitate de opinii – neexistand un consens in privinta tipului primei interventii chirurgicale [8s. Astfel, cele mai frecvente procedee incizionale utilizate in tratamentul GCPP sunt goniotomia si TL: goniotomia este procedeul initial folosit in cazurile cu cornee clara, putand fi repetata la nevoie si de 3-4 ori in zone netratate [2s, iar TL poate fi folosita de prima intentie sau cand goniotomia a fost ineficienta [9s.

TE este utilizata de unii autori [10s ca procedeu ulterior, dupa esecul procedeelor initiale. Alti autori [11,12,13,14,15s folosesc TE per primam, rata succesului chirurgical fiind comparabila cu a procedeelor incizionale.

In studiul nostru rata succesului pe termen scurt pentru TE este de 100%, iar pe termen mediu (media urmaririi de 23 luni) succesul a fost de 57,7%, spre deosebire de TL – cu rata succesului de 77,3% la acelasi termen.

Din cercetarea cazuisticii noastre reiese ca pentru TE de prima intentie reinterventia chirurgicala a fost necesara la 40% din ochii operati sub varsta de un an si la 46% din ochii operati peste varsta de un an.

Alti autori [16s au obtinut o rata a succesului terapeutic pentru TL de 89% si pentru TE de 54% – pe termen lung (cu subiecti urmariti intre 3 si 10 ani), afirmand ca pe termen lung TL pare sa fie mai eficienta decat TE in tratamentul chirurgical al GCPP. Si noi am obtinut o rata a succesului mai buna pentru TL (77,3%) fata de TE (57,7%), dar cu media urmaririi de 23 luni.

CONCLUZII

• In studiul de fata sunt inclusi jumatate din bolnavii diagnosticati cu GCPP si operati (in primii 4 ani de viata) in Romania intre 1990 – 2004 (martie).
• Tratamentul GCPP este de electie chirurgical (tratamentul medicamentos fiind limitat la cazurile la care scaderea presiunii intraoculare postoperatorii este satisfacatoare, dar insuficienta).
• Raportat la momentul operator primar (44 de ochi operati cu trabeculotomie, 26 de ochi operati cu trabeculectomie) atat trabeculotomia cat si trabeculectomia pot fi utilizate cu succes per primam in tratamentul chirurgical al GCPP, cu bune efecte terapeutice, oarecum similare.
• Global, succesul terapeutic al interventiei chirurgicale a fost de 72% dupa prima operatie (53 de ochi din totalul de 74 de ochi), si a crescut la 94,6% dupa a doua operatie (la un interval mediu de timp de 23 de luni).
• Se confirma si pentru Romania faptul ca cea mai mare pondere o au cazurile bilaterale: 68% in studiul nostru fata de 70% in literatura de specialitate referitor la Europa.
• Se confirma faptul ca si in Romania GCPP este mai frecvent la sexul masculin: 57% din cazurile studiate erau baieti, fata de literatura de specialitate unde, pentru Europa, in 65% din cazuri sunt baieti.
• Diagnosticul pozitiv se pune, de obicei, in primul an de viata, varsta medie de diagnostic pentru cei 44 de subiecti fiind de cca. 10,8 luni.
• Cresterea presiunii intraoculare este un semn foarte important in GCPP, dar singura nu este suficienta pentru diagnostic.
• Evolutia GCPP trebuie individualizata pentru fiecare caz in parte, deoarece ea depinde de numerosi factori: varsta de debut a bolii, varsta de diagnostic a bolii, varsta la care se face interventia chirurgicala, presiunea intraoculara preoperatorie si postoperatorie, precum si la controale, diametrul cornean si statusul clinic al corneei, axul antero-posterior ocular, aspectul unghiului camerei anterioare.
• Pentru ca interventia chirurgicala si controalele postoperatorii la copii sa decurga in conditii optime este necesara anestezia generala.
• Tipurile de interventii chirurgicale folosite in tratamentul GCPP pentru cei 44 de subiecti ai studiului de fata sunt: chirurgia unghiului camerei anterioare (trabeculotomia), chirurgia filtranta (trabeculectomia, sclerotrepanatia Elliot), tuburile de drenaj si interventiile ciclodistructive (ciclocrioterapia).
• Trabeculotomia poate fi efectuata pe cornee clara sau pe cornee incetosata.
• In cazul GCPP este de preferat sa se efectueze trabeculectomia largita fata de trabeculectomia limitata, rezultand o degajare presionala mai eficienta.
• Trabeculotomia si trabeculectomia produc o degajare presionala aproximativ similara, cu precizarea ca evolutia presionala postoperatorie dupa trabeculotomie este mai putin oscilanta decat evolutia presionala postoperatorie dupa trabeculectomie.
• In studiul nostru obtinem o rata a succesului mai buna pe termen scurt (postoperator – la externare) pentru TE (100%) decat pentru TL (98%) efectuate per primam, si o rata a succesului mai buna pe termen mediu (media urmaririi de 23 luni) pentru TL (77,3%) fata de TE (57,7%).
• Trabeculotomia are o rata a succesului terapeutic complet (PIO = 20 mm Hg fara medicatie aditionala) mai mare la grupul pacientilor diagnosticati si operati sub varsta de un an (71%), fata de cei operati peste aceasta varsta (40%).
• Cand prima interventie chirurgicala (trabeculotomie sau trabeculectomie) a esuat, se poate repeta acelasi tip de operatie sau se recurge la alt tip de interventie chirurgicala.
• Cea mai frecventa reinterventie chirurgicala a fost TE, si apoi TL.
• Exista o dependenta direct proportionala intre presiunea intraoculara preoperatorie si axul antero-posterior ocular la 6 OD, la momentul operator secund, varsta medie a subiectilor fiind de 35 de luni, efectul hipertensiunii oculare manifestandu-se asupra globului ocular dincolo de cornee.
• In GCPP refractar la tratament se poate apela la tuburile de drenaj.
• In esecul chirurgiei filtrante repetate, sau in cazul ochilor cu buftalmie severa, cu alterarea marcata a nervului optic si cu pronostic vizual prost, se indica interventiile ciclodistructive (ciclocrioterapia).
• Orice interventie chirurgicala implica si riscurile complicatiilor intraoperatorii si postoperatorii; astfel, apartinatorii copilului trebuie informati asupra complicatiilor posibile si trebuie sa inteleaga importanta urmaririi in timp a parametrilor de interes, prezentandu-se periodic cu copilul bolnav la controale si respectand indicatiile medicului.
• In cazurile cu evolutie favorabila (diametrul cornean sub 13 mm) se recomanda ca interventie chirurgicala de prima intentie trabeculotomia sau trabeculectomia largita sau trabeculectomia limitata cu antimetaboliti.
• In cazurile mai putin favorabile (cu cornee tulbure) se indica trabeculotomia sau trabeculectomia sau interventia combinata – trabeculotomie cu trabeculectomie.
• In cazurile nefavorabile (glaucoame refractare la tratament cu diametrul cornean peste 14 mm) se indica utilizarea tuburilor de drenaj sau sclerotrepanatie Elliot sau procedee ciclodistructive.
• In cazul buftalmiilor evoluate, unde rezultatele sunt zero, nu se mai intervine chirurgical, decat daca simptomatologia (durere, ochi iritat) impune aceasta interventie.
• Ingrijirea postoperatorie este foarte importanta; perioada precoce postoperatorie vizeaza succesul procedeului antiglaucomatos.
• Postoperator, bolnavul trebuie dispensarizat, urmarindu-se: presiunea intraoculara, diametrul cornean si strea corneei, axul antero-posterior ocular si raportul C/D.
• Tratamentul in GCPP se va individualiza de la caz la caz.
• Cheia succesului terapeutic este reprezentata de diagnosticul si interventia chirurgicala precoce, neexistand un consens in privinta tipului primei interventii chirurgicale.

BIBLIOGRAFIE

1. YANOFF M. – Ophthalmology, 1999.
2. RITCH R., SHIELDS M.B., KRUPIN T. – The Glaucomas. Second edition, St. Louis, Missuri, Mosby, 1996.
3. NEIL T. CHOPLIN, DIANE C. LUNDY – Atlas of glaucoma, Martin Dunitz Ltd., California, 1998.
4. SHIELDS M.B. – Textbook of glaucoma, 1998.
5. DAVID J. SPALTON, ROGER A. HITCHINGS, PAUL A. HUNTER – Atlas of Clinical Ophthalmology, Wolfe, 1995.
6. CHISELIta D. – Oftalmologie generala. Ed. Dosoftei, Iasi, 1997.
7. AMERICAN ACADEMY OF OPHTHALMOLOGY – Basic and Clinical science cours, section 10: Glaucoma, 1999-2000.
8. CHISELIta D., BOGDaNICI C., HULUBAs D., MUNTIAN A., VANCEA P.P. – Trabeculectomia tratament de prima intentie al glaucomului congenital precoce. Oftalmologia, vol.XLI, nr.2, 1997.
9. ANDERSON D.R. – Trabeculotomy compared to goniotomy for glaucoma in children. Ophthalmology, 1983, 805-6.
10. GRESSEL M.G., HEUER D.K., PARISH R.K. – Trabeculectomy in young patients, Ophthalmology, 1984, 91, 1242-1246.
11. ROBINSON R., RICE N.S.C., KHAW P.T. – Trabeculectomy with Mitomycin C in the treatment of congenital glaucoma – personal comunication on 5 th. Congres of The European Glaucoma Society, Paris, 19-20 iunie 1996.
12. AZUARO-BLANCO A., WILSON R.P., SPAETH G.L., SCHMIDT C.M., AUGSBURGER J.J. – Filtration procedures supplemented with Mitomycin C in the management of childhood glaucoma. Br.J.Ophthalmol.2, 1999, 151-156.
13. SUSANA R., OLTREGGE E.W., CARANI J.S., NICOLELA M.T. – Mitomycin as adjunct chemotherapy with trabeculectomy in congenital and developmental glaucomas. J. Glaucoma, 1995, 4, 151-157.
14. MANDALL A.K., PRASAD L.V. – The developmental glaucomas in India – personal communication on X the Congres European Society of Ophthalmology, Milano, iunie 25-29, 1995
15. TURACLI M.N., AKTAN S.G., SAYLI B.S. – Therapeutical and genetical aspects of congenital glaucomas, Int. Ophthalmol., 1992, 16, 4-5, 359-362.
16. AUTRATA R., LOKAJ M. – Trabeculotomy versus trabeculectomy for primary congenital glaucoma, Scripta Medica, Brno, 2003, 76(2):79-86.